Det görs för få riskbedömningar av vuxna som utsätts för våld, ansökningar om kontaktförbud avslås och samordning mellan myndigheter fungerar inte.
Vården missar att göra orosanmälningar för barn.
Socialstyrelsen har granskat brottsfall där barn avlidit eller vuxna dödats av närstående.
Socialstyrelsen har i uppdrag att granska vissa fall där barn avlider på grund av ett brott, eller där vuxna dör till följd av brott av en närstående eller tidigare närstående.
Myndigheten har under 2016-2017 gått igenom fall där sex barn och tjugoen vuxna dödats.
Snittåldern för barnen som dödats var fyra år, och i samtliga fall hade gärningsmannen tidigare eller vid tiden för gärningen visat tecken på psykisk ohälsa och/eller missbruk av alkohol eller narkotika, det fanns även i flera fall relations- eller separationsproblem mellan barnens föräldrar.
Flera brister i samhällets insatser har identifierats i denna granskning.
– Den mest påtagliga bristen vi har sett är att hälso- och sjukvården inte ger stöd till barnen som är anhöriga, när exempelvis föräldrarna har problem. När en förälder söker hjälp för exempelvis psykisk ohälsa eller missbruk ska hälso- och sjukvårdspersonalen enligt lag erbjuda stöd till barnen, men detta görs inte alltid, säger Marie Nyman, utredare vid Socialstyrelsen.
Socialstyrelsens granskning visar också att det i bara ett av fallen gjorts en orosanmälan.
– Våra utredningar visar att trots tecken på problem i familjerna som hälso- och sjukvården borde ha upptäckt, så gjordes inte orosanmälningar. Vi har även i tidigare dödsfallsutredningar sett att socialtjänst, vård och skola inte alltid anmält oro för barn, säger Marie Nyman.
Det är också en brist att föräldrars konfliktfyllda relationer och separationer inte uppmärksammas som ett problem och leder till insatser för hela familjen.
För de vuxna rörde 19 av de 21 dödsfallen kvinnor, och 20 av gärningspersonerna var män. 17 av brottsoffren hade utsatts för våld före gärningen och två tredjedelar hade dödshotats.
I 15 av de 19 fall då brottsoffret dödats av en partner så har det skett i samband med en separation. När det gäller gärningspersonerna har underlaget visat att hälften hade psykisk ohälsa, hälften hade missbruksproblem och en fjärdedel var tidigare dömda för våldsbrott mot närstående.
– Vår granskning visar att exempelvis hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte upptäcker våld. Frågor om våld ställdes inte i något av de här fallen trots flera satsningar på detta. Brottsoffren har också ofta varit i kontakt med instanser som Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Migrationsverket utan att våldet upptäckts. Dessutom finns brister i samordningen mellan aktörerna. Myndigheterna arbetar i stor utsträckning parallellt, något vi även har sett tidigare år, säger Carina Häll-berg.
I fyra av de 21 dödsfallen fanns ett hedersmotiv, fastställt via domstol eller så fanns indikation på hedersmotiv som framkommit vid Socialstyrelsens granskning. Men trots att brottsoffren i ett par av fallen sökte hjälp så missades detta.
– Två brottsoffer dödades inom fyra månader efter polisanmälan, säger Carina Hällberg.
Granskningen av de 21 fallen visar också att det görs för få tidiga riskbedömningar, när en kvinna söker hjälp för våld.
Det framgår också att två brottsoffer sökt om kontaktförbud, men nekats trots att det fanns en allvarlig hotbild.
– En förklaring till avslag kan handla om att Åklagarmyndigheten saknar riskbedömningar från polisen. En annan kan vara att kraven för att bevilja kontaktförbud är för höga, säger Carina Hällberg.
Socialstyrelsen listar totalt ett 15 tal förslag till åtgärder samt åtgärder som den egna och andra myndigheter planerar att genomföra.
Bland annat att stödja införandet av arbetssätt och stärka implementeringen av redan befintliga regelverk för att upptäcka våld.
Socialstyrelsen kommer även att stärka stödet till socialtjänsten när det gäller riskbedömningar samt hedersrelaterat våld.
Samt göra en studie kring orosanmälningar och en översyn av föreskrifter och råd till hälso- och sjukvården om våld i nära relationer.
